附件1

动物诊疗许可证申请表

动物

诊疗

机构

情况	机构名称
地 址
法定代表人
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业

兽医师	姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
诊疗活

动范围
申请人

（签章）

年 月 日
申请

材料

审核

情况	动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）

（二）动物诊疗场所使用权证明； （ ）

（三）法定代表人（负责人）身份证明； （ ）

（四）执业兽医师资格证书； （ ）

（五）设施设备清单； （ ）

（六）管理制度文本。 （ ）

发证

机关

意见

年 月 日（公章）
湖北省农业农村厅制

附件2

动物诊疗许可证变更申请表

变更名称或者法定代表人（负责人）

原

动

物

诊

疗

机

构

情

况	机构名称
许可证号
地 址
法定代表人
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业

兽医师	姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
诊疗活

动范围

申请

变更

事项

变

更

后

动

物

诊

疗

机

构

情

况	机构名称
许可证号
地 址
法定代表人
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业

兽医师	姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
姓 名
执业兽医师

资格证号
诊疗活

动范围

申请人

（签章）

年 月 日
发证

机关

意见

年 月 日（公章）
湖北省农业农村厅制